Auto accident interview sheet

Fact Sheet
DETAILS OF ACCIDENT
 
Date of Accident:
Time:                                                   (  )AM       (  ) PM
 
Weather:
Streets
County
State
 
PERSONAL INFORMATION
 
Date of Intake:
 
 
Referral:
Client’s Name:
Marital Status(name of spouse)
Address:
Home Phone:
Work Phone:
Cell Phone:
E-mail Address
Birthdate:
Social Security#:
Children:
Education:
–  –  –  –  –  –  –  –  –  –  –  –  –  –  –  –  –  –  –  –  –  –  –  –  –  –  –  –  –  –  –  –  –  –  –  –  –  –  –  –  –  –  –  –  –  –  –
VEHICLE PLAINTIFF WAS DRIVING OR PASSENGER IN
 
Vehicle Make:
Vehicle Model/Yr:
color
Damage to vehicle: Amt and location,visual damage, scratches etc
 
Drivable
Location of vehicle: address and tel#
Vehicle towed by :
 
Driver Name
Address
Telephone #
Bus # :
Drivers Licence #
Owner
Address
Telephone #
 
Tag No.:
PIP Insurance Company:
PIP Amount:
Policy
Claim No.:
PIP Adjuster:
PIP Adjuster’s phone number:
PIP Adjuster’s fax number:
PIP Adjustor address:
Liability Adjustor for host vehicle
Liability Adjuster:
Liability Adjuster’s phone number:
Liability Adjuster’s fax number:
Liability Adjustor address:
 
Household pip coverage
Insurance Co
Policy #
Claim#
Adjuster
Waived? Yes or no
Relationship to client
 
 
–  –  –  –  –  –  –  –  –  –  –  –  –  –  –  –  –  –  –  –  –  –  –  –  –  –  –  –  –  –  –  –  –  –  –  –  –  –  –  –  –  –  –  –  –  –
EMPLOYMENT
Employer #1:
Phone:
Address:
Occupation:
Average Wage:
Dates of Employment:
Dates missed from work:
Employer #2:
Phone:
Address:
Occupation:
Average Wage:
Dates of Employment:
Dates missed from work:
–  –  –  –  –  –  –  –  –  –  –  –  –  –  –  –  –  –  –  –  –  –  –  –  –  –  –  –  –  –  –  –  –  –  –  –  –  –  –  –  –  –  –  –  –  –  –
Police Dept?:
Report Number:
Police Officer name
Tel#
Address
 
Passengers:  Yes (  )    No  (  )

  1. Name

Address
Tel#

  1. Name

Address
Tel#

  1. Name

Address
Tel#

  1. Name

Address
Tel#
 
Witnesses   Yes (  )    No  (  )

  1. Name

Address
Tel phone#
Version

  1. Name

Address
Tel phone#
Version

  1. Name

Address
Tel phone#
Version
 
Seat belt?:                               Air bags?:
 
RESPONSIBLE PARTY
 
DRIVER Name:
Address:
Phone number:
Tag #:  :
DRIVERS License No.:
Speak with person, what did they say:
 
Year
Make
Model:
Color
Damage
drivable
Insurance Co.:
PolicyNo.:
Agent name and tel #
Claim #:
Adjustor name
Tel#
Fax#
Address
 
Owner’s name:
Owner’s phone number:
Owner Address
–  –  –  –  –  –  –  –  –  –  –  –  –  –  –  –  –  –  –  –  –  –  –  –  –  –  –  –  –  –  –  –  –  –  –  –  –  –  –  –  –  –  –  –  –  –  –
DAMAGES
 
 
Injuries:
Prior Injuries to same body parts:
Prior MVA’s:
PRIOR WCC
Primary Care Dr:
Hospital:
When:
Ambulance?:
 
Doctors

  1. Name

Address
Telephone #

  1. Name

Address
Telephone #

  1. Name

Address
Telephone #
 
 
Health Insurance Info
Name of company
Policy#
Insured name
 
Medicare
Medicare number
Regular medicare or special plan
Medigap Ins co
Policy #
Prescription Plan-name and policy#
 
Medicaid
Name of company
Policy #
 
Veterans Insurance
Location of Va treatment
 
FACTS OF ACCIDENT: Need direction of vehicles,One way or two way,Lanes each way,
 
 
 
 
Any admission of fault by other vehicle at scene
 

FREE CASE EVALUATION
close slider

FREE CASE EVALUATION EASY. QUICK. CONFIDENTIAL.